Les complémentaires santé, ainsi que l’Assurance Maladie, sont victimes de fraudes de la part des patients et/ou des professionnels de santé.Les cas de fraude pour les remboursements de soins dentaires recensés par les complémentaires santé
Plusieurs cas de fraude en matière de soins dentaires ont été mis à jour par les équipes de contrôle des complémentaires santé. Parmi les plus fréquents, on peut citer
- les soins fictifs : certains professionnels n’hésitent pas à facturer des soins dentaires qu’ils n’ont pas effectués afin de gonfler le montant des honoraires. Cela n’impacte pas forcément le reste à charge du patient car ces soins sont remboursés. En revanche, cela joue directement sur le montant des remboursements versés par les complémentaires santé, mais aussi par la sécurité sociale ;
- les doubles remboursements : certains patients souscrivent deux mutuelles afin de bénéficier d’une double prise en charge. Cela est totalement interdit. Il est possible de souscrire une surcomplémentaire santé pour compléter le remboursement de la mutuelle dentaire principale. Mais, en aucun cas, un patient a le droit d’être remboursé d’une somme supérieure à celle qu’il a réellement payée auprès du praticien ;
- les fausses factures : de véritables bandes organisées usurpent l’identité de professionnels de santé afin d’émettre des fausses factures de couronnes dentaires permettant à des personnes peu scrupuleuses de se faire rembourser de soins qui n’ont pas eu lieu.
Les moyens mis en œuvre pour lutter contre ce phénomène
Les complémentaires santé ont mis du temps à prendre conscience de l’ampleur de la fraude pour les remboursements des soins dentaires. Toutes n’ont pas encore mis en place de réelles mesures pour atténuer ce phénomène. Celles qui ont réagi sont confrontées à un manque de moyen et de personnel. Pour absorber la quantité de travail générée par la lutte contre la fraude, elles devraient prévoir une embauche massive de personnel.
Néanmoins, des mesures voient le jour comme le recours aux dentistes consultants. Il s’agit de professionnels qui vont examiner certaines demandes de remboursement, voire demander à leurs confrères des justifications sur tels ou tels actes.
Peu appréciés parmi la profession, les dentistes consultants font parfois l’objet de plaintes de la part des dentistes contrôlés. Mais, signe que la situation évolue, le conseil de l’Ordre national a mis en place une commission chargée de réfléchir sur le statut et la fonction de dentiste consultant.
Les autres dispositifs mis en place par les complémentaires santé dentaire pour lutter contre la fraude en matière de soins dentaires utilisent souvent l’intelligence artificielle et le machine learning afin de permettre aux logiciels de détecter des dossiers suspects. Ces derniers seront alors examinés par l’un des employés du service dédié aux contrôles.
