Les complémentaires santé, ainsi que l’Assurance Maladie, sont Les cas de fraude pour les remboursements de soins dentaires recensés par les complémentaires santé
Plusieurs cas de fraude en matière de soins dentaires ont été mis à jour par les équipes de contrôle des complémentaires santé. Parmi les plus fréquents, on peut citer
- les soins fictifs : certains professionnels n’hésitent pas à facturer des soins dentaires qu’ils n’ont pas effectués afin de gonfler le montant des honoraires. Cela n’impacte pas forcément le reste à charge du patient car ces soins sont remboursés. En revanche, cela joue directement sur le montant des remboursements versés par les complémentaires santé, mais aussi par la sécurité sociale ;
- les doubles remboursements : certains patients souscrivent deux mutuelles afin de bénéficier d’une double prise en charge. Cela est totalement interdit. Il est possible de souscrire une surcomplémentaire santé pour compléter le remboursement de la mutuelle dentaire principale. Mais, en aucun cas, un patient a le droit d’être remboursé d’une somme supérieure à celle qu’il a réellement payée auprès du praticien ;
- les fausses factures : de véritables bandes organisées usurpent l’identité de professionnels de santé afin d’émettre des fausses factures de couronnes dentaires permettant à des personnes peu scrupuleuses de se faire rembourser de soins qui n’ont pas eu lieu.
Les moyens mis en œuvre pour lutter contre ce phénomène
Les complémentaires santé ont mis du temps à prendre conscience de l’ampleur de la fraude pour les remboursements des soins dentaires. Toutes n’ont pas encore mis en place de réelles mesures pour atténuer ce phénomène. Celles qui ont réagi sont confrontées à un manque de moyen et de personnel. Pour absorber la quantité de travail générée par la lutte contre la fraude, elles devraient prévoir une embauche massive de personnel.
Néanmoins, des mesures voient le jour comme le recours aux dentistes consultants. Il s’agit de professionnels qui vont examiner certaines demandes de remboursement, voire demander à leurs confrères des justifications sur tels ou tels actes.
Peu appréciés parmi la profession, les dentistes consultants font parfois l’objet de plaintes de la part des dentistes contrôlés. Mais, signe que la situation évolue, le conseil de l’Ordre national a mis en place une commission chargée de réfléchir sur le statut et la fonction de dentiste consultant.
Les autres dispositifs mis en place par les complémentaires santé dentaire pour lutter contre la fraude en matière de soins dentaires utilisent souvent l’intelligence artificielle et le machine learning afin de permettre aux logiciels de détecter des dossiers suspects. Ces derniers seront alors examinés par l’un des employés du service dédié aux contrôles.
Un réseau dentaire soupçonné d'une fraude massive en 2025
Un nouveau cas de fraude massive vient d'être mis au jour par les autorités. Huit responsables d'un réseau de centres de soins dentaires ont été placés en garde à vue, soupçonnés d'avoir détourné près de 10 millions d'euros au préjudice de l'Assurance maladie.
Une enquête de longue haleine
L'investigation, qui a duré près de 5 ans, a débuté suite à une alerte de la CPAM de l'Essonne. Cette dernière avait signalé à la justice que plusieurs centres de santé dentaires procédaient à de la facturation d'actes fictifs ou à de la modification de nomenclature d'actes pour obtenir des remboursements plus avantageux.
Des sanctions exemplaires
Trois responsables du réseau de centres dentaires Nobel Santé et un pharmacien ont été mis en examen pour escroquerie en bande organisée et blanchiment en bande organisée. Le préjudice financier, initialement estimé à 2,9 millions d'euros, s'élèverait finalement à plus de 10 millions d'euros, soit près de 20% des montants de dépenses dentaires de ces centres pris en charge par l'Assurance maladie.
Une task force dédiée à la lutte contre la fraude
Cette affaire démontre l'efficacité des nouvelles mesures mises en place par l'Assurance maladie pour détecter et combattre les fraudes. La "task force" spécialement créée pour lutter contre la fraude commence à porter ses fruits, permettant d'identifier plus rapidement les comportements suspects.
Des plaintes multiples déposées par l'Assurance maladie
L'Assurance maladie a déposé douze plaintes entre 2020 et 2023 pour dénoncer des faits d'escroquerie, de faux et usage de faux, ainsi que de fausses déclarations visant à obtenir des paiements indus. Ces plaintes concernent un préjudice total estimé à 3,4 millions d'euros.
Des pratiques frauduleuses bien identifiées
Les investigations ont révélé plusieurs types de fraudes :
- Des facturations fictives ou multiples
- Des facturations incohérentes avec les soins prodigués
- Le non-respect des référentiels de bonne pratique
- Des modifications abusives de la nomenclature des actes
- Le délabrement injustifié de dents saines
Le déconventionnement comme sanction préventive
En avril 2024, l'Assurance maladie avait déjà pris des mesures en déconventionnant dix centres du réseau concerné. Cette décision visait à stopper les pratiques frauduleuses et à protéger les intérêts des assurés.
Les actions judiciaires en cours
Suite aux perquisitions menées en janvier 2024 et récemment, plusieurs responsables font désormais l'objet de poursuites judiciaires. Les épouses des deux principaux instigateurs de la fraude sont également dans le viseur des enquêteurs.
Une procédure pénale engagée
Le parquet de Paris a été saisi de l'affaire et les investigations se poursuivent pour déterminer l'ampleur exacte du système frauduleux. Les personnes mises en cause risquent des sanctions pénales importantes pour escroquerie en bande organisée.
Les mutuelles vérifient-elles les factures ?
Oui, les mutuelles vérifient attentivement les factures de soins dentaires. Cette vérification s'effectue à plusieurs niveaux et s'appuie sur différents outils et méthodes :
- Contrôle automatisé : les systèmes informatiques analysent chaque facture optique et dentaire pour détecter des anomalies ou des incohérences dans les actes facturés
- Vérification par des experts : des dentistes consultants examinent les dossiers complexes ou suspects et peuvent demander des justificatifs supplémentaires
- Intelligence artificielle : les algorithmes de machine learning permettent d'identifier des schémas suspects dans les demandes de remboursement
Les mutuelles peuvent également mettre en place :
- Des contrôles croisés avec l'Assurance Maladie
- Des vérifications de la cohérence des soins par rapport au parcours de santé du patient
- Des analyses statistiques pour repérer les comportements inhabituels
En cas de doute, la mutuelle peut :
- Contacter directement le professionnel de santé
- Demander des justificatifs complémentaires
- Suspendre temporairement les remboursements en attendant des éclaircissements
- Signaler les cas suspects aux autorités compétentes
Cette vigilance accrue permet de lutter efficacement contre la fraude tout en garantissant des remboursements rapides pour les soins légitimes.
Quels sont les risques en cas de fraude à la mutuelle ?
La fraude à la mutuelle constitue une infraction grave qui peut entraîner de lourdes conséquences pour les personnes impliquées. Qu'il s'agisse de fausses factures, de doubles remboursements ou de soins fictifs, les organismes de complémentaire santé et l'Assurance maladie disposent aujourd'hui de moyens efficaces pour détecter et sanctionner ces pratiques frauduleuses.
Les fraudeurs s'exposent à plusieurs types de sanctions :
- Sanctions financières : obligation de rembourser intégralement les sommes indûment perçues, paiement d'amendes pouvant atteindre plusieurs dizaines de milliers d'euros
- Sanctions pénales : poursuites judiciaires pouvant mener à des peines d'emprisonnement allant jusqu'à 5 ans en cas d'escroquerie en bande organisée
- Sanctions administratives : résiliation immédiate du contrat de mutuelle, impossibilité de souscrire une nouvelle complémentaire santé
- Sanctions professionnelles : pour les praticiens impliqués, risque de déconventionnement, suspension ou interdiction d'exercice
- Dommages et intérêts : obligation de verser des compensations financières aux organismes lésés
- Inscription au fichier des fraudeurs : suivi renforcé des demandes de remboursement futures
