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Lisibilité des garanties : mieux comprendre les remboursements des mutuelles

Exemples de remboursements des mutuelles : avis du CCSF du 20 mai 2021 - ADP AssurancesLe 20 mai dernier, le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) a publié un nouvel avis pour améliorer la lisibilité des garanties des contrats de complémentaire santé. Cette amélioration ne porte pas sur le tableau de garanties lui-même mais sur les exemples qui doivent l’accompagner.

Ce texte fait suite aux avis du 19 juin 2018 et du 10 décembre 2019 qui avaient abouti à la mise en place d’un tableau avec 15 exemples de remboursements exprimés en euros. L’objectif était d’aider les assurés à mieux comprendre les garanties d’un contrat d’assurance santé à l’aide d’exemples concrets.

L’accord du 20 mai 2021 enjoint les organismes de complémentaire santé de joindre à leurs tableaux de garanties un tableau qui contient, non plus 15 exemples, mais 26 exemples de remboursement. A cela s’ajoutent également quelques précisions sur le contenu de ces exemples.

Des exemples de remboursement plus nombreux

L’avis du CCSF rendu le 20 mai dernier est constitué d’un tableau en annexe qui reprend les 26 exemples de remboursement qui doivent être facilement accessibles sur les sites internet des organismes de complémentaires santé.

Aucune mention n’est indiqué quant à la mise en œuvre de ce tableau d’exemples sur un support durable tel qu’une plaquette commerciale, un courrier ou un mail. Toutefois, il est indiqué qu’il doit être rapide d’accès et téléchargeable. Idéalement, il doit être affiché à la suite ou aux côtés du tableau des garanties, voire même inclus dans ce tableau.

Ces exemples de remboursement doivent mentionner :

  • le tarif conventionnel de l’acte (ou le tarif généralement facturé),
  • le montant en euros de la BRSS (base de remboursement de la sécurité sociale),
  • le montant en euros de la part remboursée par la sécurité sociale (c’est-à-dire par le régime d’assurance maladie obligatoire ou AMO) ;
  • le montant en euros de la part remboursée par la mutuelle ou l’assurance santé (assurance maladie complémentaire ou AMC) ;
  • le montant en euros du reste à charge que devra payer l’assuré.

Une des avancées est de différencier les remboursements issus de la part complémentaire (mutuelle et assurance santé) de ceux relevant de la part obligatoire (sécurité sociale) afin de permettre aux assurés d’avoir une meilleure lisibilité de la prise en charge réelle des dépenses de santé par leur complémentaire.

Les professionnels du secteur de l’assurance santé se sont engagés à mettre en œuvre ce nouveau tableau de remboursement avant mai 2022.

Statut quo pour le tableau de garanties

Les associations de consommateurs qui participaient aux réunions de travail du CCSF souhaitaient également améliorer la lisibilité des tableaux de garantie. Elles estiment qu’ils entretiennent une certaine confusion entre la prise en charge de la sécurité sociale et les remboursements effectifs de la complémentaire santé.

Les organismes de complémentaire santé ont rejeté cette demande au motif qu’ils ont déjà dû remettre à jour leurs tableaux de garanties pour inclure les remboursements liés à la réforme 100 % Santé en dentaire, en optique et en audition. Ils réclament donc un petit moment de stabilité et se disent prêts à travailler sur ce point plus tard.

Ainsi, les modifications mises en place par l’avis du CCSF du 20 mai 2021 ne concernent que le tableau recensant les exemples de remboursement. Les obligations relatives au tableau de garanties restent inchangées.

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Pour aller plus loin : garanties en pourcentage ou en euros, quelle différence ?

Dans les tableaux de garanties, certains postes de remboursement sont exprimés en pourcentage alors que d’autres sont indiqués en euros. Pourquoi une telle différence ?

Généralement, les remboursements sous forme de forfaits sont exprimés en euros. Cela correspond à la somme maximale que la complémentaire santé va verser. C’est généralement le cas des implants dentaires, des montures de lunettes, des forfaits pour les cures thermales ou les médecines douces. Ce sont souvent des postes qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

Les remboursements exprimés en pourcentage prennent appui sur le tarif conventionnel de la sécurité sociale. Ce sont eux qui peuvent entrainer une confusion entre la part remboursée par l’assurance maladie obligatoire et celle de la mutuelle.

Par exemple, lorsqu’un tableau de garanties indique qu’une consultation chez un médecin généraliste est remboursée à 100 %, cela ne signifie pas que la mutuelle prend en charge la totalité du remboursement. La sécurité sociale rembourse 70 % et la complémentaire santé les 30 % restants.

Il faut également garder en tête que ce pourcentage se base sur le tarif conventionnel qui ne correspond pas toujours au tarif facturé. Ainsi, si une consultation chez un médecin spécialiste pratiquant des dépassements d’honoraires est indiquée comme remboursée à 100 % dans le tableau de garanties, l’assuré aura un reste à charge à payer. Les dépassements d’honoraires ne seront pas inclus. Il faut donc opter pour un niveau de garanties à 150 % par exemple.

Enfin, certains organismes indiquent dans leurs tableaux de garanties que les remboursement correspondront aux frais réels facturés.

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