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Délai de carence en matière d’assurance santé

Lors de la souscription d’une complémentaire santé, il est fréquent qu’un délai de carence s’applique. Il s’agit de la durée minimale qui doit s’écouler entre la conclusion du contrat d’assurance et la possibilité de bénéficier de certaines garanties.

Le délai d'attente peut être de 3 ou 6 mois, voire plus selon les mutuelles.

Les assureurs sont totalement libres de fixer le temps qu’ils souhaitent. Ils justifient ce dernier par la nécessité de se protéger à l’encontre d’un nouvel assuré qui ne contracterait une police d’assurance qu’en raison de soins ou de traitements onéreux dont il a connaissance et qui ne vont pas tarder à devoir être pris en charge.

Quelles sont les prestations habituellement concernées par un délai de carence ?

Le délai de carence ne concerne pas toutes les garanties proposées par une mutuelle. La prise en charge des consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste a lieu dès la souscription de la complémentaire santé.

Généralement, ce sont quatre postes de dépenses qui sont concernés par cette période de latence :

  • Les soins dentaires : la consultation chez un dentiste ainsi que les soins courants sont pris en charge dès le début du contrat. Par contre, la pose d’une prothèse ou d’un implant est souvent soumise à un délai de carence de 3 à 6 mois avant d’être remboursée par la mutuelle. En effet, il s’agit de soins très onéreux.
  • Les frais d’optique : tout comme les soins dentaires, les montures et les verres sont des dépenses de santé onéreuses qui sont généralement soumises à un délai de carence. Une fois ce dernier passé, il est également fréquent qu’un plafond de dépenses annuelles soit fixé au sein de la complémentaire santé.
  • L’hospitalisation : lorsqu’un délai de carence est appliqué à la prise en charge d’une hospitalisation, celui-ci est exclu lorsqu’elle est la conséquence d’un accident. Dans ce cas, l’assuré peut profiter directement des garanties souscrites.
  • La maternité : les frais de santé lors d’une grossesse sont nombreux. C’est pourquoi certaines mutuelles appliquent un délai de carence de 9 mois avant la prise en charge de tous les soins afférents à une grossesse et une maternité.

Lorsqu’un délai de carence est appliqué, il peut l’être qu’à un seul de ces postes de dépenses ou à plusieurs d’entre eux. C’est ainsi que certaines mutuelles attendent 3 ou 6 mois avant de prendre en charge la totalité des soins dentaires et des frais d’optique mais rembourse immédiatement toutes les dépenses liées à une hospitalisation.

Lors de la souscription d’une complémentaire santé, il est important de se renseigner sur la présence ou non d’un délai de carence et sur les garanties concernées par ce dernier.

Peut-on souscrire une mutuelle sans délai de carence ?

L’application d’un délai de carence n’est pas obligatoire.

Il s’agit de la politique de chaque compagnie d’assurance santé ou de chaque mutuelle.

Les offres proposant une prise en charge immédiate

Certaines offres précisent qu’aucun délai de carence ne sera appliqué et que la prise en charge sera immédiate pour toutes les dépenses de santé. C’est souvent le cas lorsque l’assuré a choisi la formule basse qui ne rembourse presque pas les soins dentaires et les frais d’optique.

Mais certaines offres plus avantageuses au niveau des remboursements excluent également l’application d’un délai de carence. Cette caractéristique justifie généralement des cotisations légèrement plus élevées.

C’est donc à vous d’estimer vos besoins de santé dans les mois qui suivent la souscription d’un nouveau contrat pour déterminer s’il ne serait pas judicieux de payer des cotisations plus élevées.

Le changement de complémentaire santé

Il existe un autre cas pour lequel certaines mutuelles acceptent de ne pas appliquer un délai de carence alors que normalement il est prévu dans leurs formules. Cela peut se produire lorsque l’assuré est en mesure de prouver qu’il bénéficiait du même niveau de garanties au sein de sa mutuelle précédente. L’assureur a ainsi la certitude que la souscription à son contrat n’est pas motivée par l’obtention d’une meilleure prise en charge de soins imminents.

Dans tous les cas, il est important de bien vous renseigner sur l’existence ou non d’un délai de carence lors de la souscription d’une nouvelle mutuelle ainsi que sur les garanties concernées par ce dernier. Cela vous évitera des mauvaises surprises en cas de dépenses de santé imprévues.

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