Délai de carence en matière d’assurance santé

Le délai de carence ne concerne pas toutes les garanties proposées par une mutuelle. La prise en charge des consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste a lieu dès la souscription de la complémentaire santé.

Généralement, ce sont quatre postes de dépenses qui sont concernés par cette période de latence :

• Les soins dentaires : la consultation chez un dentiste ainsi que les soins courants sont pris en charge dès le début du contrat. Par contre, la pose d’une prothèse ou d’un implant est souvent soumise à un délai de carence de 3 à 6 mois avant d’être remboursée par la mutuelle. En effet, il s’agit de soins très onéreux.
• Les frais d’optique : tout comme les soins dentaires, les montures et les verres sont des dépenses de santé onéreuses qui sont généralement soumises à un délai de carence. Une fois ce dernier passé, il est également fréquent qu’un plafond de dépenses annuelles soit fixé au sein de la complémentaire santé.
• L’hospitalisation : lorsqu’un délai de carence est appliqué à la prise en charge d’une hospitalisation, celui-ci est exclu lorsqu’elle est la conséquence d’un accident. Dans ce cas, l’assuré peut profiter directement des garanties souscrites.
• La maternité : les frais de santé lors d’une grossesse sont nombreux. C’est pourquoi certaines mutuelles appliquent un délai de carence de 9 mois avant la prise en charge de tous les soins afférents à une grossesse et une maternité.

Lorsqu’un délai de carence est appliqué, il peut l’être qu’à un seul de ces postes de dépenses ou à plusieurs d’entre eux. C’est ainsi que certaines mutuelles attendent 3 ou 6 mois avant de prendre en charge la totalité des soins dentaires et des frais d’optique mais rembourse immédiatement toutes les dépenses liées à une hospitalisation.

Lors de la souscription d’une complémentaire santé, il est important de se renseigner sur la présence ou non d’un délai de carence et sur les garanties concernées par ce dernier.

L’application d’un délai de carence n’est pas obligatoire.

Il s’agit de la politique de chaque compagnie d’assurance santé ou de chaque mutuelle.

Certaines offres précisent qu’aucun délai de carence ne sera appliqué et que la prise en charge sera immédiate pour toutes les dépenses de santé. C’est souvent le cas lorsque l’assuré a choisi la formule basse qui ne rembourse presque pas les soins dentaires et les frais d’optique.

Mais certaines offres plus avantageuses au niveau des remboursements excluent également l’application d’un délai de carence. Cette caractéristique justifie généralement des cotisations légèrement plus élevées.

C’est donc à vous d’estimer vos besoins de santé dans les mois qui suivent la souscription d’un nouveau contrat pour déterminer s’il ne serait pas judicieux de payer des cotisations plus élevées.

Il existe un autre cas pour lequel certaines mutuelles acceptent de ne pas appliquer un délai de carence alors que normalement il est prévu dans leurs formules. Cela peut se produire lorsque l’assuré est en mesure de prouver qu’il bénéficiait du même niveau de garanties au sein de sa mutuelle précédente. L’assureur a ainsi la certitude que la souscription à son contrat n’est pas motivée par l’obtention d’une meilleure prise en charge de soins imminents.

Dans tous les cas, il est important de bien vous renseigner sur l’existence ou non d’un délai de carence lors de la souscription d’une nouvelle mutuelle ainsi que sur les garanties concernées par ce dernier. Cela vous évitera des mauvaises surprises en cas de dépenses de santé imprévues.