Les remboursements des dépenses santé : comment ça marche ?

Pour s’assurer d’une prise en charge totale de ses dépenses de santé, l’assuré doit souscrire à une complémentaire santé.

En effet, la Sécurité sociale rembourse entre 60 et 70 % des dépenses engagées. La complémentaire santé Sécurité sociale prend en charge le reste.

Si l’assuré ne possède pas de mutuelle, le reste des frais est donc à sa charge. Par ailleurs, la Sécurité sociale assure, dans certains cas, une prise en charge des dépenses de santé à hauteur de 100 % du tarif conventionnel, par exemple dans le cadre d’une affection à longue durée.

Les consultations médicales

Afin de mieux comprendre le remboursement de soins, il est essentiel de différencier trois sortes de médecins et spécialistes : ceux qui choisissent d’appliquer strictement le tarif de la Sécurité sociale (les professionnels du secteur 1), ceux qui proposent des tarifs libres mais limités (les signataires du contrat d’accès aux soins avec l’Assurance-maladie), et enfin ceux qui pratiquent des honoraires libres (les médecins du secteur 2).

Conventionnés par l’Assurance-maladie, les professionnels du secteur 1 appliquent un tarif fixe sans dépassement d’honoraires.

Ils peuvent cependant pratiquer des dépassements d’honoraires dans certaines situations : visite en urgence, consultation le week-end… Par exemple, une consultation de 23 euros chez un médecin généraliste conventionné est remboursée à hauteur de 70 %, soit 15,10 euros (16,10 euros moins 1 euro de participation forfaitaire).

Les médecins signataires du contrat d’accès aux soins (CAS) avec l’Assurance-maladie sont autorisés à pratiquer un dépassement d’honoraires limité à deux fois le tarif de la Sécu. L’Assurance-maladie rembourse par ailleurs 70 % du tarif de base et non du dépassement. Les médecins du secteur 2, quant à eux, pratiquent des honoraires libres non remboursés par la Sécurité sociale.

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