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Hausse du ticket modérateur pour les actes lourds

Depuis le 1er janvier 2019, le ticket modérateur appliqué aux actes lourds a augmenté de 6 euros.

Il est ainsi passé de 18 à 24 euros. Pour rappel, le ticket modérateur correspond à la somme qui reste à la charge du patient une fois le remboursement de la sécurité sociale effectué.

Son montant varie selon les actes concernés. Il ne doit pas être confondu avec la participation forfaitaire qui ne peut pas être prise en charge par une mutuelle responsable. Quel sera l’impact de cette hausse du ticket modérateur sur les assurés ?

Une prise en charge de cette hausse par les complémentaires santé

Envisagée dès 2018, cette mesure a été introduite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2019 en septembre dernier. Elle s’applique depuis le 1er janvier 2019. Mais cela n’aura qu’une incidence limitée sur les patients.

La majorité des complémentaires santé rembourse ces actes à 100 % au moins. Cela signifie qu’elles prennent en charge a minima le ticket modérateur. En cas de dépassements d’honoraires, la prise en charge varie ensuite selon les garanties souscrites par l’assuré.

Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’ensemble des complémentaires santé, même celles qualifiées de low-cost ou de discount. En revanche, la participation forfaitaire d’un euro n’est, quant à elle, pas prise en charge par les mutuelles responsables. Elle doit être payée par le patient.

Selon les complémentaires santé, cette hausse du ticket modérateur pour les actes lourds va leur coûter environ 40 millions d’euros en 2019. Si on ajoute, en plus, le coût de la réforme 100 % Santé pour les mutuelles, on peut s’interroger sur une possible augmentation des cotisations des assurances santé.

Les actes concernés par cette hausse du ticket modérateur

Cette mesure ne s’applique pas à l’ensemble des actes médicaux. Ainsi, le ticket modérateur d’une consultation basique chez son médecin traitant reste à 30 % (somme à laquelle il faut ajouter la participation forfaitaire d’un euro).

Concrètement, la sécurité sociale rembourse 70 %, soit 16,10 euros auquel on déduit 1 euro. Le patient a donc à sa charge 7,90 euros pour une consultation à 23 euros. La mutuelle va rembourser 6,90 euros.

La hausse du ticket modérateur ne concerne que les actes dits lourds ou couteux

  • des actes médicaux ou radiologiques dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros dès lors qu’ils sont réalisés en cabinet de ville ou dans le cadre de consultations externes ;
  • des frais d’hospitalisation dans le cadre de laquelle un acte dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros. L’hospitalisation à domicile est comprise dans cette hypothèse.

Il faut savoir que ce forfait ne s’applique qu’une seule fois en cas de réalisation cumulée de plusieurs actes médicaux dont le montant dépasse 120 euros.

Par ailleurs, certaines personnes pourront bénéficier d’une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale pour ces actes. Il s’agit notamment des patients atteints d’une ALD (affection de longue durée), de ceux qui perçoivent une pension d’invalidité, etc.

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