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Lisibilité des garanties : les complémentaires santé ont tenu leurs engagements

Amélioration de la lisibilité des garanties : des avancées prometteuses

Depuis de nombreuses années, les pouvoirs publics demandent aux organismes de complémentaires santé d’améliorer la lisibilité des garanties.

Les tableaux de garanties communiqués aux assurés ne sont pas toujours explicites. Il en résulte une méconnaissance par les assurés du montant réellement pris en charge par leur mutuelle pour certaines dépenses de santé.

En 2019, un accord a été formulé entre les 3 principales fédérations d’Ocam (CTip, FFA et FNMF) et l’Unocam (Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire).

Le 9 mars dernier, l’Unocam a publié les résultats d’une première enquête sur la mise en œuvre de cet accord. Ils montrent un résultat très encourageant. Les organismes de complémentaire santé ont été nombreux à œuvrer pour une meilleure lisibilité des garanties pour les assurés.

Comprendre un tableau de garanties, une problématique réelle pour de nombreux assurés

Avant la mise en œuvre de l’accord du 14 février 2019, les organismes de complémentaire santé pouvaient indiquer le montant des prises en charge de différentes manières. Certains les mentionnaient en euros alors que d’autres optaient pour un pourcentage basé soit sur la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS), soit sur le plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).

Cette situation pouvait engendrer une certaine difficulté à comprendre un tableau de garanties et générer une mauvaise interprétation par les assurés du montant de leur remboursement.

Une prise en charge à 100 % pouvait être considérée comme un remboursement intégral des honoraires. De même, les montants servant de base aux garanties exprimées en pourcentage sont généralement méconnus des assurés.

Peu d’entre eux connaissent la base de remboursement de la sécurité sociale ou le PMSS. Dès lors une prise en charge correspondant à 200 % du BRSS peut sembler importante alors qu’elle est négligeable pour des soins peu remboursés par l’assurance maladie comme les prothèses dentaires par exemple.

L’accord du 14 février 2019 pour une meilleure lisibilité des garanties

Les négociations qui ont eu lieu dans le cadre de la réforme 100 % Santé ont également permis d’aboutir à un accord entre l’Unocam et les organismes de complémentaire santé au sujet de la lisibilité des garanties. Ces discussions ont été suivies par le Comité consultatif du secteur financier qui regrette le caractère non contraignant de l’accord qui a été conclu le 14 février 2019.

Cet accord prévoyait notamment :

  • l’indication du montant remboursé en euros et non plus en pourcentage BRSS ou PMSS ;
  • la présence de 5 grandes rubriques, à savoir les soins courants, l’hospitalisation, le dentaire, l’optique et l’audition ;
  • l’harmonisation des libellés des postes de garanties dans les 5 rubriques identifiées ci-dessus ;
  • la présentation de 15 exemples concrets de remboursement qui doivent être exprimés en euros et qui doivent porter soit sur des actes fréquents soit sur des dépenses générant un reste à charge important.

L’objectif est de permettre aux assurés, mais aussi aux prospects, :

  • de connaître les sommes réellement remboursées et donc leur reste à charge ;
  • de comparer les différentes offres de complémentaires santé à l’aide d’éléments de comparaison communs.

Une mise en œuvre bien suivie par les organismes de complémentaire santé

Les résultats transmis par l’Unocam le 9 mars dernier montrent que les organismes de complémentaires santé ont respecté leurs engagements. Ainsi, 92 % des assurés ont accès à des tableaux de garanties comportant des libellés harmonisés. Cela leur permet de comparer leurs niveaux de garanties avec ceux proposés par d’autres complémentaires.

La mise en œuvre des exemples concrets de remboursement a été plus complexe puisqu’elle a du se faire en 2 fois : avant et après l’application de la réforme 100 % Santé. Pour le moment, l’effort des mutuelles et des assurances santé est louable puisque 70 % des assurés ont accès à de tels exemples.

L’Unocam met aussi l’accent sur les initiatives lancées par certaines complémentaires santé qui travaillent sur des outils permettant à leurs assurés (ou leurs prospects) de calculer le reste à charge pour telle ou telle dépense de santé.

Une nouvelle enquête aura lieu fin 2020. Ses résultats seront communiqués à la fin du premier trimestre 2021. Celle-ci permettra de suivre les nouveaux outils mis en place pour améliorer la perception et la compréhension des garanties par les assurés. Elle surveillera également la mise en œuvre des exemples concrets de remboursement par les organismes qui ne l’ont pas encore fait.

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