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Comprendre le remboursement d'une hospitalisation

Comment être remboursé de vos frais d'hospitalisation ?

Face à une hospitalisation, les assuré(e)s ne savent pas toujours comment se passe les remboursements, quels sont les démarches à faire auprès de l'hopital et quels sont les soins d'hospitalisation qui restent à charge.

Il est également important d'avoir une bonne mutuelle hospitalisation afin de rembourser les dépassements d'honoraires, le forfait hospitalier et le chambre particulière.

Même si la sécurité sociale prend en compte une partie des soins hospitaliers, certains actes restent à la charge de l'assuré si ce dernier n'a pas souscrit de mutuelle spécifique.

La sécurité sociale et les frais à l'hôpital

  • Sans mutuelle, le forfait hospitalier de 18 euros par jour restera à votre charge
  • Une chambre particulière peut être remboursée par votre assurance santé selon votre formule
  • La sécurité sociale ne participe pas au remboursement des dépassements d'honoraires
  • Certaines mutuelles peuvent prendre en charge les frais annexes comme la télévision, le téléphone...

Que dois-je faire en cas d'hospitalisation ?

Vous devez vous acquittez de quelques tâches administratives lors de votre admission pour une hospitalisation, que ce soit dans un hôpital public ou dans une clinique privée.

Déclarer cette hospitalisation à votre employeur, ainsi qu'à votre caisse maladie.

Choisissez un lieu d'hospitalisation, sauf en cas d'urgence, vous pouvez être hospitalisé dans un établissement public ou privé selon votre choix. Certains établissements non-conventionnés pratiquent des tarifs supérieurs aux tarifs en vigueurs, dans ce cas le surcoût qui restera à votre charge sera plus élevé que dans les établissements conventionnés.

A votre arrivée vous devez vous adresser au bureau des admissions afin d'enregistrer votre dossier, et pour cela il faudra fournir les pièces suivantes:

  • carte Vitale

  • carte de Mutuelle ou attestation CMU

  • la feuille d'accident de travail remise par votre employeur, si votre hospitalisation est liée à un accident de travail

Si vous n'avez pas avec vous les documents cités ci-dessus, vous pouvez présenter les documents suivants:

  • si vous êtes salarié: votre dernier bulletin de salaire

  • si vous êtes chômeur indemnisé(e): votre dernière attestation Assedic

  • si vous êtes retraité: votre titre de retraite

Que dois-je faire pendant et après mon hospitalisation ?

Une fois votre admission effectuée, il vous sera remis un bulletin de situation ou d'hospitalisation. Ce document est très important, il vous servira de justificatif d'arrêt de travail pour le versement de vos indemnités de travail et vous permettra d'être remboursé par votre complémentaire santé.

Vous devez adresser le bulletin de situation ou d'hospitalisation dans les 48 heures suivant votre hospitalisation aux organismes suivants:

  • votre Caisse d'Assurance Maladie

  • votre employeur, si vous êtes salarié

  • votre agence Assedic, si vous êtes chômeur

  • votre assureur, si vous avez souscrit un contrat d'indemnités journalières

Lors de votre départ de l'hôpital, il vous sera remis un bulletin de sortie que vous devez remettre rapidement à votre Caisse d'Assurance Maladie.

Votre arrêt de travail prend fin avec ce bulletin de sortie, si votre état le nécessite le médecin hospitalier ou votre médecin traitant pourra vous prescrire un nouvel arrêt de travail qu'il faudra remettre à votre Caisse d'Assurance Maladie.

Qui paye quoi, lors d'une hospitalisation ?

Le Forfait Hospitalier (participation financière aux frais d'hébergement pour une hospitalisation supérieure à 24 h).

Il est de 18 euros et peut être remboursé par votre mutuelle ou votre complémentaire santé. Vous pouvez en être exonéré dans certains cas:

  • si vous êtes hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et pendant douze jours après l'accouchement

  • si vous bénéficiez de la CMU ou de l'AME

  • si votre nouveau-né est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance

  • si votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle - dans le cadre d'une hospitalisation à domicile (H.A.D)

  • si vous dépendez du régime Alsace Moselle

  • si vous êtes titulaire d'une pension militaire

  • si votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle

Les frais liés à votre hospitalisation seront pris en charge par votre Caisse d'Assurance Maladie à hauteur de 80%, le remboursement aura lieu dès qu'elle aura reçu le bulletin de sortie que vous devez lui envoyer.

Il reste alors à votre charge :

  • Le ticket modérateur, ce qui correspond aux 20% restant après le remboursement des 80% par votre Caisse d'Assurance Maladie

  • Le forfait journalier, actuellement de 18,00€

  • Les éventuels suppléments pour votre confort personnel, comme: la chambre particulière, la télévision, le téléphone...

  • Les dépassements d'honoraires

Si vous avez souscrit une mutuelle ou une complémentaire santé, vous pourrez être remboursé en partie ou en totalité de ces charges mentionnées ci-dessus.

Si vous ne pouvez pas régler ces soins, vous pouvez déposer une demande de dossier CMU ou déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale à votre caisse d'assurance maladie.

Votre hospitalisation (hors forfait journalier et confort personnel) peut être prise en charge à 100% dans certains cas:

  • si vous êtes hospitalisé plus de trente jours consécutifs, la prise en charge à 100% débutera le trente et unième jour

  • si vous êtes hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et pendant douze jours après l'accouchement

  • si votre nouveau-né est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance

  • si votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle

  • si vous êtes en ALD

  • si votre enfant mineur, s'il est hospitalisé suite à des sévices sexuels

  • si vous percevez une rente pour un accident du travail (avec un taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66%)

Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100%:

  • si vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire

  • si vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle

  • si vous bénéficiez de la CMU

Concernant les cliniques privées non-conventionnées, votre Caisse d'Assurance Maladie interviendra à 80%.  Cependant le montant restant à votre charge sera plus élevé que dans un établissement conventionné et vous devrez faire l'avance de frais, c'est-à-dire régler la facture totale à votre sortie.

L'hospitalisation à domicile (H.A.D)

L'hospitalisation à domicile vous permet de raccourcir ou d'éviter un séjour à l'hôpital. Si vous en remplissez les conditions, l'admission de H.A.D se fera sur demande de votre médecin traitant ou du médecin hospitalier et après accord du médecin coordinateur du service H.A.D.

L'H.A.D vous permettra de bénéficier d'un projet thérapeutique personnalisé établi par l'équipe médicale.

L'H.A.D permet différents types de soins:

  • des soins ponctuels
  • des soins réadaptation au domicile
  • des soins palliatifs

Pour bénéficier de l'H.A.D plusieurs conditions doivent être réunies:

  • résider dans une zone géographique couverte par une structure d'hospitalisation à domicile
  • vos conditions de logement doivent permettre l'H.A.D

Concernant la prise en charge des soins, l'Assurance Maladie interviendra à 80% comme toute hospitalisation.

Il est donc indispensable de pouvoir compter sur une bonne mutuelle hospitalisation afin de le pas avoir à régler les dépassements d'honoraires, le forfait hospitalier et la chambre particulière.

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