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Des remboursements rapides par la mutuelle

Bénéficier d'une assurance santé complète avec de bons remboursements permet d'éviter les mauvaises surprises de la vie.

Pour autant, il est tout aussi primordial que votre mutuelle soit la plus rapide possible pour vous rembourser les soins que vous avez dû avancer.

Une gestion efficace est aussi importante que le niveau de vos garanties.

Comment utiliser au quotidien les services de votre mutuelle ?

Bien utiliser sa mutuelle au quotidien

  • Utilisez votre carte de tiers-payant dès que possible, surtout à la pharmacie
  • Fournissez votre attestation vitale à votre mutuelle pour mettre en place la télétransmission
  • Pensez à demander une prise en charge en cas d'hospitalisation pour vous éviter d'avancer des sommes importantes

Le tiers-payant

Le tiers-payant est le service le plus apprécié par les assurés car il leur permet de ne faire aucune avance de frais pour leurs dépenses de santé.

Il suffit simplement de présenter la carte de la mutuelle, l'assureur règle directement la facture au professionnel de santé.

Le tiers-payant est en majorité utilisé en pharmacie pour prendre des médicaments, mais également pour les analyses de sang en laboratoire et les radios dans les cabinets de radiologie.

Bon à savoir:

  • Les titulaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) bénéficient du tiers-payant généralisé, y compris pour les visites de médecins.

  • Depuis 2010, le tiers-payant en pharmacie n'est pas accepté pour les patients qui refusent les médicaments génériques s'ils existent pour le médicament demandé.
    Il s'agit du dispositif "Tiers-payant contre Générique".

  • La ministre de la santé Marisol Touraine souhaite généraliser le tiers-payant en 2017 à tous les français, même pour les consultations de médecins et spécialistes.

Exemple de carte de tiers-payant

La télétransmission

Pour les dépenses de santé pour lesquelles les professionnels de santé ne prennent pas votre carte de tiers-payant, vous devez vous-même régler les soins.

C'est le cas des consultations de généralistes, des soins dentaires ou d'autres spécialistes n'acceptant pas le tiers-payant.

Pour obtenir le remboursement de votre mutuelle, il existe 2 solutions, selon si le praticien vous demande de régler la totalité de la séance ou seulement la part mutuelle.

Votre médecin vous demande de régler la totalité

Il va prendre votre carte vitale, ce qui va informer votre régime obligatoire que vous avez eu un soin, elle pourra donc vous rembourser sa part.
Dans le même temps, la sécurité sociale informera la mutuelle de faire le complément par télétransmission. C'est ce qu'on appelle la liaison Noémie.

Les compagnies d'assurances ont mis en place des télétransmissions directes avec toutes les caisses de sécurité sociale afin d'accélérer vos remboursements.
Pour les autres caisses, notamment celles des indépendants auprès du RSI, de nombreuses télétransmissions sont opérationnelles.

En cas de doute, il vous suffit de contacter nos services pour que nous fassions la vérification de télétransmission avec votre régime obligatoire.

Votre médecin ne vous a fait payé que la part mutuelle

La sécurité sociale ne vas pas forcément avertir votre assurance santé qu'elle doit déclencher son règlement complémentaire.

Le plus simple est d'adresser à votre mutuelle votre décompte de sécurité sociale et éventuellement la facture acquittée.

Le décompte vous est adressé par courrier mais uniquement tous les mois.
Vous avez la possibilité de le télécharger directement sur votre espace assuré ameli.fr et de le transmettre au service remboursement de votre assureur.

Pour vérifier si la demande de remboursement complémentaire a bien été demandée par la sécurité sociale, il vous suffit de voir si la mention suivante est indiquée en haut sur vos décompte: « Ces informations ont été directement transmises par votre Caisse d'Assurance Maladie à votre organisme complémentaire ».

C'est à votre nouvelle mutuelle de mettre en place la télétransmission avec votre régime obligatoire.

Pour cela, votre assureur a besoin de votre attestation vitale où se situe le code organisme gestionnaire propre à votre caisse.

La prise en charge

Les soins les plus onéreux nécessitent une prise en charge.

Avant d'effectuer les soins ou de délivrer une prestation, le professionnel de santé va demander l'accord à la mutuelle.

Lorsqu'un assuré se rend chez son opticien pour changer ses lunettes, ce dernier fait une demande de prise en charge à la mutuelle afin de savoir quel sera la participation de sa garantie.

L'assuré peut changer ses verres et monture en toute transparence, en ne payant que la différence car l'opticien va directement percevoir de la compagnie le forfait optique auquel a le droit son client.

La démarche est identique en cas d'hospitalisation. Le service des admissions va demander à la compagnie d'assurance l'état de la couverture hospitalière de leur patient avant l'intervention pour être certain que les soins prodigués pourront être pris en charge et éviter à l'assuré d'avancer des frais importants.

L'entente prealable

Certains soins nécessitent la confirmation de la caisse d'assurance maladie avant le début du traitement.

Cette démarche correspond à l'entente préalable. Elle est obligatoire pour l'exécution de séances de kinésithérapie, d'orthophonie ou des travaux d'orthodontie pour les enfants par exemple.

Ainsi, les dépassements d'honoraires du dentiste doivent être stipulés sur le devis qu'il remet au patient.

Les mentions suivantes doivent apparaître:

- Description précise du traitement
- Montant total des honoraires
- Base de remboursement de la sécurité sociale (code spécifique + tarif de convention)
- Durée de validité de la proposition

Afin d'obtenir l'accord préalable, le professionnel de santé vous remet le formulaire nécessaire accompagné du devis à transmettre à votre cpam. Si vous ne recevez aucune réponse sous 15 jours, l'accord est accepté automatiquement.

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