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Lexique Mutuelle Santé

Liste des termes utilisés dans le domaine de l'assurance santé et de la sécurité sociale

Le domaine de l'assurance, et plus particulièrement l'assurance santé, comporte de nombreux termes spécifiques à la profession.
Ils ne sont pas toujours compréhensibles par tous les assurés mais il est important d'en comprendre la définition afin de mieux choisir sa mutuelle.

Un lexique santé vous permettra de bien comparer l'ensemble des garanties santé, de percevoir les limitations de certaines formules pour ne pas avoir de mauvaises surprises.

Lexique assurance santé de A à Z

Accès direct autorisé : certains médecins peuvent être consultés directement sans conséquence financière sur les remboursements du régime obligatoire, comme les gynécologues et le ophtalmologues.

Accident : toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré, provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure.

Adhérent : personne signant le bulletin d'adhésion et désignée au certificat d'adhésion. L'adhérent n'est pas nécessairement l'Assuré.

Assuré : la ou les personne(s) garantie(s) par le contrat et désignée(s) aux dispositions personnelles.

Avenant : toute modification apportée au contrat initial.

Ayant droit : membre de la famille d'un assuré social qui n'est pas affilié à un régime de sécurité sociale à titre personnel.

Base de remboursement : tarif servant de base au remboursement par le régime obligatoire des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de santé.

Bénéficiaire : personnes désignées sur le bulletin d'adhésion du contrat de complémentaire santé souscrit qui pourront recevoir le bénéfice des garanties du contrat.

CMU : la Couverture Maladie Universelle permet d'assurer, sous condition de ressources, une couverture médicale et complémentaire gratuite à l'assuré social et à ses ayants droit. La CMU est financée par un fond d'état auquel les mutuelles et autres organismes d'assurances complémentaire santé contribuent.

Dépassements d'honoraires : lorsque vous avez un dépassement d'honoraire à votre charge, cela signifie que le professionnel de santé que vous avez consulté facture sa consultation ou sa prestation au dessus de la base fixée par la Sécurité Sociale. Pour avoir un remboursement d'une partie ou de la totalité de ce dépassement il faut que votre complémentaire santé vous propose une garantie supérieure à 100%.

Décompte de remboursement : document envoyé par la sécurité sociale ainsi que par votre mutuelle qui détaille les remboursements de santé qui vous ont été versés. Le décompte précise la date du soin ou de l'acte, la personne qui en a bénéficié, le coût du soin ou de l'acte et la part que vous a remboursé votre régime obligatoire.

Franchises médicales : la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a instauré des franchises laissées à la charge de l'assuré social pour les prestations suivantes :

  • les médicaments, à l'exception de ceux délivrés a cours d'un hospitalisation : franchise de 0.50€/boite au 01/01/2008

  • les actes effectués par un auxiliaire médical,hors actes pratiqués au cours d'une hospitalisation : franchise de 0.50€/acte au 01/01/2008

  • les transports effectués en véhicule sanitaire ou en taxi, à l'exception des transports d'urgence : franchise de 2€/transport au 01/01/2008

Les franchises sont plafonnées à 50€/an/assuré social, et ne concerne les soins liés à la maternité. Ces franchises interviennent en plus de la participation forfaitaire.

Hospitalisation : tout séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation,le traitement médical ou chirurgical d'une maladie ou de lésions résultant d'un accident.

Maladie : toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

Médecin traitant : c'est le médecin que vous avez déclaré à votre caisse d'assurance maladie et qui assure la coordination de vos soins. Il peut vous orienter vers d'autres professionnels de santé.

Médecin correspondant : c'est le médecin vers qui votre médecin traitant vous oriente, s'il le juge nécessaire. Bien souvent, il s'agit d'n médecin spécialiste.

Option de coordination : cette option est ouverte aux généralistes et aux spécialistes secteur 1 et secteur 2, et qui s'engagent à pratiquer des dépassements d'honoraires plafonnés,pour les patients adressés par un médecin traitant,dans le cadre du parcours de soins.

Parcours de soins : Si le patient est âgé de plus de seize ans,celui-ci doit consulter dans un premier temps, son médecin traitant pour tout acte médical, exception faite pour l'ophtalmologie, la pédiatriela gynécologie,le dentaire.Le médecin traitant pourra,si besoin,orienter son patient vers un spécialiste ou un généraliste,appellé médecin correspondant.

Participation forfaitaire : pour les patients âgés de plus de 18ans, cette participation forfaitaire de 1€, est déduite automatiquement des remboursements du régime obligatoire, sur les consultations de généralistes,spécialistes, les actes de biologie et de radiologie.

Régime Obligatoire : Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en raison de son activité professionnelle: Sécurité Sociale, MSA, TNS (Travailleurs Non Salariés)...

Souscripteur : personne qui signe et qui paie les cotisations du contrat. Attention le souscripteur n'est pas toujours l'assuré ou le bénéficiaire.

Tarif de convention : tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de santé ayant adhéré aux concentions nationales.

Tarif de responsabilité : tarif arrêté par les pouvoirs publics et qui s'applique au remboursement des séjours hospitaliers et à certains autres actes.

Tarif d'Autorité : tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par des praticiens non conventionnés.

Ticket modérateur : La part des frais de soins restant à votre charge après intervention de votre régime obligatoire,calculée sur la base de remboursement du Régime Obligatoire et dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

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