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Le contrat responsable, c'est quoi ?

Pourquoi réformer en profondeur le système de santé Français ?

Depuis la création de la Sécurité Sociale en 1945, l'accès aux soins de façon équitable pour tous est une composante essentielle.

Cependant, au fil des années et de l'évolution de la France, cette condition n'est plus aussi évidente.

Selon la catégorie professionnelle, le niveau de revenus ou la situation géographique, l'équité est relative et tous les français n'ont pas accès aux soins comme ils le souhaitent.

Les différentes études se succèdent et aboutissement toutes au même constat, non seulement le coût des soins augmente bien plus rapidement que le pouvoir d'achat des français, mais surtout l'organisation du système de santé n'est plus adaptée.

A titre d'exemple, lors d'une étude récente, l'IFOP a recensé un délai moyen de 57 jours avant d'obtenir un rendez-vous chez un gynécologue et de 111 jours pour un ophtalmologue.

Ainsi, le président de la république, François Hollande, a décidé en octobre 2012 de mettre en place un vaste chantier de remise à niveau du système de santé dans l'hexagone:

  • Généralisation de la complémentaire santé en entreprise dans le cadre de l'accord national interprofessionnel ANI.
  • Réforme des contrats responsables afin de limiter la hausse des restes à charge.
  • Refonte de l'Aide à la Complémentaire Santé ACS pour encadrer les garanties.<
  • Relèvement des plafonds des titulaires de la CMU.
  • Généralisation du tiers-payant pour toutes les consultations médicales.

Les objectifs du contrat responsable

  • Augmenter les garanties de base obligatoires du contrat responsable afin de limiter le reste à charge aux assurés.
  • Encadrer les pratiques tarifaires excessives de la part des professionnels de santé pour maitriser le coût des soins.
  • Améliorer la qualité de la couverture santé et l'accessibilité des soins au plus grand nombre.
  • Entrée en vigueur au 1er avril 2015 pour les nouvelles souscriptions, et refonte des contrats en cours selon l'échéance annuelle (1er janvier le plus souvent).

Quels sont les avantages fiscaux ?

Pour les contrats de particuliers

Les cotisations des polices d'assurances intègrent des taxes, différentes selon la nature du contrat.

Les contrats dits "non-responsables" sont taxés à hauteur de 14%. C'est notamment le cas des surcomplémentaires santé dont les garanties n'entrent pas dans le cadre définit par la réforme.

Les contrat responsables bénéficient quant à eux d'une taxation avantageuse à 7%. 

Actuellement, plus de 95% des couvertures santé souscrites sont responsables.

Pour les mutuelles de groupe

En ce qui concerne les mutuelles d'entreprises obligatoires, l'employeur est exempté des cotisations sociales.

La part salariale est déductible du revenu imposable. En revanche la part patronale qui était aussi déductible avant 2013, ne l’est plus. Elle devra être intégrée dans le calcul de l'impôt sur les revenus.

Pour les indépendants

Les Travailleurs Non Salariés (TNS), pour permettre de continuer à déduire leurs cotisations dans le cadre de la Loi Madelin, doivent obligatoirement avoir souscrit un contrat responsable auprès de leur assureur.

Le contenu du contrat responsable

Les remboursements des contrats responsables doivent être compris dans un cadre définit au préalable.
Ainsi, le décret prévoit des planchers et des plafonds.

Les planchers correspondent aux garanties minimum obligatoires, et les plafonds au remboursement maximum possible.

Soins courants (médicaments, dentaire, biologie, transport...): prise en charge du ticket modérateur (100%) sauf pour les préparations homéopathiques, les médicaments à 15% et 30% (équivalent des vignettes bleues et oranges), et les cures thermales.

Forfait journalier hospitalier: prise en charge en intégralité et sans limitation de durée.

Dépassements lors de consultations de médecins et spécialistes: création d'un nouveau dispositif appelé Contrat d'Accès aux Soins (CAS). Les professionnels signataires du CAS s'engagent à respecter un taux moyen de dépassement plafonné à 100% de la base de la sécurité sociale.

Les médecins non signataires se verront appliquer un plafonnement plus contraignant.

Frais d'optique: le remboursement ne se fera que sur la base d'un forfait utilisable tous les 2 ans (sauf en cas d'évolution de la vue ou pour les mineurs). La prise en charge est fixée par décret, avec des planchers et des plafonds de remboursement d'une paire de lunette complète (verres et monture), selon la complexité des verres. 

La monture sera couverte au maximum à hauteur de 150 euros.

Synthèse des garanties responsables

PLANCHERSPLAFONDS
Soins de ville
Auxiliaires médicaux, examens de biologie, médicaments vignettes blanches 65%Ticket modérateur-
Dépassements d'honoraires des médecins
Médecins signataires du contrat CASTicket modérateurAucune limitation
Médecins non signataires du contrat CASTicket modérateurPlafonnement des dépassements.
Maximum 100% de dépassement de la base de la sécurité sociale (période transitoire en 2015 et 2016 avec 125%).
Hospitalisation
Forfait journalierAucune limitation de durée-
Optique
Monture-150€
Equipement 2 verres simples50€470€
Equipement 2 verres complexes200€750€
Equipement 2 verres très complexes200€850€
Equipement 1 verre simple + 1 complexe125€610€
Equipement 1 verre simple + 1 très complexe125€660€
Equipement 1 verre complexe + 1 très complexe200€

800€

Dentaire
Soins, prothèses, orthodontieTicket modérateur-

Les limites de la réforme

La réforme des contrats responsables se base sur l'idée que la hausse des tarifs provient principalement de l'offre des mutuelles santé trop généreuses.

Par exemple, un assuré ayant un forfait optique de 500 euros aurait tendance à utiliser pleinement ce remboursement même s'il n'en a pas réellement l'utilité. A moins que ce soit l'opticien qui l'incite à le faire, tout dépend sous quel angle le sujet est abordé.

Pour autant, aucune étude n'a été réalisée pour anticiper cette réforme, basée uniquement sur une régulation automatique des prix par le plafonnement des garanties.

Rien ne prouve que le mécanisme de régulation fonctionnera.

Il n'est pas dit non plus que les professionnels de santé joueront le jeu, que ce soit les médecins ou les opticiens. Ces derniers ont pour la plupart fondé leur business model sur la vente de peu de paires de lunettes par jour, 2 ou 3 seulement, mais avec des tarifs élevés. Cette réforme va t'elle les inciter à changer de stratégie ?

De même, les nouveaux médecins qui s'installent ne souhaitent pas se voir limiter le montant de leurs dépassements. Pour preuve, seulement 11 000 ont à ce jour adhéré au CAS, et les nouveaux venus préfèrent s'installer en secteur 2 pour plus de liberté.

Enfin, le reste à charge sera très certainement plus important pour les assurés à cause de la limitation des remboursements.

La réforme qui devait favoriser la baisse des prix et garantir un meilleur remboursement risque fort de ne pas avoir l'effet escompté.

L'entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables à partir du 1er avril 2015 laisse perplexe les professionnels de santé et se révèle un véritable casse tête pour les assureurs pour qui les décisions du gouvernement complexifient énormément leur activité.

Résumé des points faibles des contrats responsables:

  • Possible hausse des restes à charge.

  • Augmentation des tarifs des contrats d'entrée de gamme qui doivent désormais couvrir des frais inclus dans le cahier des charges.

  • Aucune mesure sur les dépenses dentaires.

  • Les plafonds en optique sont trop hauts, cela ne modifiera pas beaucoup les mauvaises habitudes des opticiens.

  • Baisse de la concurrence sur des contrats de mutuelle qui seront tous identiques ou presque.

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