La mutuelle, comment ça marche ?

Les garanties ne sont pas toutes identiques entre les différents acteurs du marché de la mutuelle santé. Comparer les formules vous permettra de choisir la garantie qui vous correspond et en fonction de votre budget.

Une mutuelle (aussi appelée complémentaire santé) est indispensable pour compléter les remboursements de la sécurité sociale qui sont de plus en plus insuffisants.

Il n'est pas toujours évident de s'y retrouver dans les différents niveaux de couverture des complémentaires santé.

Vous trouverez donc ci-dessous un résumé des principaux éléments à connaitre afin de bien comprendre le fonctionnement d'une mutuelle, comme par exemple le Tarif de convention, le Ticket modérateur, les dépassements d'honoraires ou les pourcentages de remboursement.

Il existe plusieurs régimes qui diffèrent en fonction de votre profession:

• la sécurité sociale pour les travailleurs salariés
• le RSI ou autre pour les TNS (travailleurs non salariés, artisans,commerçants)
• la MSA pour les salariés agricoles
• la sécurité sociale éudiante
• la sécurité sociale militaire...

La sécurité sociale rembourse les frais de santé en fonction d'un Tarif de convention qu'elle a fixé pour chaque acte médical.

Pour avoir le détail des principaux tarifs de convention, vous pouvez vous reporter aux pages suivantes:

• Le remboursement des soins dentaires
• Le remboursement des soins optiques
• Le remboursement des consultations
• Le remboursement d'une hospitalisation

Le Ticket modérateur représente la différence entre le Tarif de convention (TC) et le remboursement effectué par la Sécurité sociale. 

Le Ticket modérateur correspond donc à ce qu'il vous reste à payer ainsi que les éventuels dépassements d'honoraires.

Exemple pour une consultation chez le médecin généraliste : Tarif de convention 23€.

La sécurité sociale vous rembourse 70% du Tarif de convention - 1€ de franchise = 15.10€

Le ticket modérateur ainsi que la franchise solidarité reste à la charge du patient = 7.90€

Une mutuelle santé qui vous couvre à 100%, vous remboursera le Ticket Modérateur

La mutuelle prend en charge le ticket modérateur (TM) et les éventuels dépassements d'honoraires.

Comme indiqué ci-dessus, être remboursé à 100% signifie que vous serez remboursé à hauteur du Tarif de convention (TC) fixé par la sécurité sociale mais pas forcément de la totalité de la consultation.

Pour beaucoup de soins médicaux, les professionnels de santé, médecins, dentistes, etc pratiquent des dépassements d'honoraires, ce qui signifie qu'ils dépassent le Tarif de convention.

La sécurité sociale ne tient pas compte des dépassements d'honoraires pour ses remboursements.

Exemple concret :

Vous consultez un spécialiste, le tarif de convention (TC) est de 25€. 

La sécurité sociale vous remboursera 70% de ce montant, même si votre médecin vous demande 35€ pour la consultation.

Dans le cas où vous bénéficiez d'une mutuelle santé 100% en consultation, votre remboursement total sera de 24€ (16.50€ part sécurité sociale + Ticket modérateur 7.50€). Il restera donc 11€ à votre charge (dépassements d'honoraires + 1€ forfaitaire).

En revanche, si votre mutuelle vous couvre au delà de 100% (du tarif de convention), vous serez remboursé en plus des 24€, de tout ou partie des dépassements d'honoraires.

La plupart des mutuelles et complémentaires santé, vous remboursent en 48 heures par virement bancaire grâce au système de télétransmission NOEMIE utilisé par la mutuelle et la Sécurité sociale.

Votre mutuelle vous remet une carte Tiers-Payant qui dans la grande majorité des cas vous dispensera de l'avance de frais à l'hopital, la pharmacie, les analyses de laboratoire, la radiologie, les opticiens, les dentistes agrées.

C'est donc la mutuelle qui règle les frais médicaux à votre place.

• Les vignettes blanches, il s'agit des médicaments pris en charge à 65 % par la Sécurité Sociale.
• Les vignettes bleues, il s'agit des médicaments pris en charge à 30 % par la Sécurité Sociale (au 1er janvier 2011).
• Les vignettes oranges, il s'agit des médicaments pris en charge à 15 % par la Sécurité Sociale.

Les frais réels correspondent aux sommes réellement engagées.

Si vous bénéficiez de remboursements aux frais réels cela signifie que vous serez remboursé intégralement.

C'est la participation financière aux frais d'entretien et d'hébergement versée par toute personne hospitalisée plus de 24 heures.

Il est de 20 €/jour à l'hôpital ou en clinique et de 15 €/jour dans les services psychiatriques des établissements de santé.

Ne paient pas le forfait hospitalier :

• Les handicapés âgés de moins de 20 ans
• Les victimes d'accident de travail ou de maladie professionnelle
• Les femmes enceintes d'au moins 6 mois et les enfants de moins d'1 mois
• Les invalides de guerre avec taux d'invalidité supérieur à 85%

Le forfait journalier hospitalier n'est pas remboursé par la sécurité sociale.

• Lisez attentivement les modalités de résiliation de votre contrat
• Vérifiez la date d'échéance
• Respectez le délai de préavis qui généralement est de 2 mois avant l'échéance principale
• Envoyez une lettre de résiliation par lettre recommandée avec accusé de réception

Voir notre dossier spécial comment résilier votre mutuelle

Soumise à des conditions de revenus, cette aide est de 100 euros pour les moins de 25 ans, 200 euros pour les 25 à 59 ans, et 500 euros pour les 60 ans et plus.

Voir notre dossier spécial aide à l'acquisition d'une mutuelle