Le remboursement des consultations medecins et specialistes

Comment êtes-vous remboursé par la sécurité sociale et la mutuelle pour une visite chez un médecin ?

Que ce soit pour des pathologies graves ou des soucis de santé quotidiens, nous consultons tous au moins une fois par an un médecin. 

Seulement, tous ne pratiquent pas les mêmes tarifs, qu'ils soient médecins généraliste ou spécialistes. Il n'est pas simple de connaitre à l'avance le montant que l'on devra payer et éventuellement le reste à charge après le remboursement de sa mutuelle. Comment se faire rembourser ses frais de santé ? Toutes les réponses dans notre guide seniors.

La sécurité sociale et consultations de médecins

  • Les consultations ne sont pas facturées le même prix selon la discipline du médecin
  • Le respect du parcours de soin est important pour avoir un bon remboursement
  • Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale mais par votre mutuelle

Le médecin traitant

Dans le cadre du parcours de soins coordonnées par votre médecin traitant, vous êtes pris en charge par la sécurité sociale à hauteur de 70%.

Le montant de la consultation du médecin ainsi que la base de remboursement choisie par la sécurité sociale est déterminée par deux éléments :

  • le secteur du médecin: secteur 1 ou secteur 2
  • la discipline du médecin que vous consultez: généraliste ou spécialiste

Lorsque vous consultez un médecin de secteur 1, c'est-à-dire un médecin conventionné, en général ce dernier est le médecin que vous avez déclaré à la sécurité sociale comme votre médecin traitant.

Il n'y a donc pas de dépassement d'honoraires, sauf dans certains cas, par exemple si le médecin se déplace à votre domicile, il prendra alors un dépassement qui restera à votre charge.

Sinon, à chaque fois que vous le consultez à son cabinet, la sécurité sociale vous remboursera à 70% de la base, et votre mutuelle pour les consultations viendra régler le complément pour que vous soyez remboursé en totalité de cette consultation.

Dans certains cas, la consultation du médecin traitant peut être prise en charge à 100%, par exemple lorsque vous êtes en ALD, ou enceinte de plus de six mois.


Lorsque vous consultez un médecin de secteur 2, il peut prendre des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire qu'il pratique des honoraires libres, il fixe lui même le montant de ses consultations.

Dans ce cas, la sécurité sociale vous couvrira à 70% de la base, il restera donc un montant à votre charge que votre mutuelle pour les consultations pourra prendre en partie ou en totalité en fonction du taux de garantie que vous avez souscrit pour les consultations.

Plus concrètement, si vous avez souscrit une garantie pour les consultation supérieure à 100%, par exemple 125%, 150% ou 200%, votre mutuelle pour les consultations interviendra sur le dépassement d'honoraires du médecin de secteur 2.

Sinon si vous êtes à 100% le dépassement sera à votre charge, vous serez remboursé du montant total de la base, mais pas du dépassement.

Tarifs de consultations ou téléconsultations du médecin traitant
(applicables au 1er novembre 2023)

Médecin
consulté
Tarif* Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé**
Généraliste
secteur 1
26,50 € 26,50 € 70 % 17,55 €
Généraliste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassement maîtrisé 26,50 € 70 % 17,55 €
Généraliste
secteur 2
honoraires
libres
23,00 € 70 % 15,10 €
Spécialiste
secteur 1
26,50 € 26,50 € 70 % 17,55 €
Spécialiste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassement maîtrisé 25,00 € 70 % 16,50 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires
libres
23,00 € 70 % 15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 1
46,70 € 46,70 € 70 % 31,69 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassement maîtrisé 46,70 € 70 % 31,69 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires
libres
42,50 € 70 % 28,75 €

* Le tarif prend en compte la consultation et les éventuelles majorations appliquées par le médecin.
** Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

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Le médecin correspondant

Dans deux situations, votre médecin traitant peut être amené à vous orienter vers un médecin correspondant:

  • il vous oriente vers un autre médecin pour des soins réguliers, on parle alors de suivi régulier.
  • il vous oriente vers un spécialiste pour un avis ponctuel.

Tarifs de consultations ou téléconsultations du médecin correspondant pour suivi régulier (en coordination avec le médecin traitant)
(applicables au 1er novembre 2023)

Médecin
consulté
Tarif * Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé**
Généraliste
secteur 1
31,50 € 31,50 € 70 % 21,50 €
Généraliste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 31,50 € 70 % 21,50 €
Généraliste
secteur 2
honoraires
libres
23,00 € 70 % 15,10 €
Spécialiste
secteur 1
31,50 € 31,50 € 70 % 21,50 €
Spécialiste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 31,50 € 70 % 21,50 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires
libres
23,00 € 70 % 15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 1
51,70 € 51,70 € 70 % 35,19 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 51,70 € 70 % 35,19 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires
libres
42,50 € 70 % 28,75 €
Cardiologue
secteur 1
52,50 € 52,50 € 70 % 35,75 €
Cardiologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
honoraires avec dépassements maîtrisés 52,50 € 70 % 35,75 €
Cardiologue
secteur 2
honoraires
libres
47,73 € 70 % 32,41 €

Les consultations en accès direct autorisé

Vous pouvez consulter certains médecins en accès direct, c'est-à-dire sans passer auparavant par votre médecin traitant, et surtout sans que la sécurité sociale ne vous pénalise au moment du remboursement. 

En voici la liste:

  • un ophtalmologue: pour les soins suivants: presciption et renouvellement de lunettes, les actes de dépistages et de suivi du glaucome.
  • un gynécologue: pour actes suivants: les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistages, la presciption et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'I.V.G médicamenteuse.
  • un psychiatre ou un neuro-psychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.
  • un stomatologue: sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un spécialiste.

Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant et que vous consultez un spécialiste en accès direct, vous serez considéré comme hors du parcours de soins coordonnés, ce qui entraînera une pénalité de la part de la sécurité sociale, vous serez moins bien remboursé.

Tarifs de consultations ou téléconsultations des médecins spécialistes en accès direct spécifique si vous avez déclaré votre médecin traitant
(applicables au 1er novembre 2023)

Médecin
consulté
Tarif* Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé**

Gynécologue obstétrique

Ophtalmologue

Stomatologue
secteur 1
(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)

31,50 € 31,50 € 70 % 21,50 €

Gynécologue obstétrique

Stomatologue
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)

honoraires avec dépassements maîtrisés 31,50 € 70 % 21,50 €
Gynécologue obstétrique
Ophtalmologue

secteur 2
(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)
honoraires libres 23,00 € 70 % 15,10 €

Gynécologue médical
secteur 1
(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)           

33,50 €  33,50 €  70 %  22,45 €
Gynécologue médical adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)  
honoraires avec dépassements maîtrisés 33,50 € 70 % 22,45 €
Gynécologue médical secteur 2
(consultation dans le cadre de l'accès direct spécifique)  
honoraires libres   23,00 €  70 %  14,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre
secteur 1
(pour les patients de moins de 25 ans)
51,70 € 51,70 € 70 % 35,19 €
Psychiatre Neuropsychiatre
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
(pour les patients de moins de 25 ans)
honoraires avec dépassements maîtrisés 51,70 € 70 % 35,19 €
Psychiatre Neuropsychiatre
secteur 2
(pour les patients de moins de 25 ans)
honoraires libres 42,50 € 70 % 28,75 €

La Téléconsultation : une nouvelle forme de consultation

Avec l'avènement des technologies numériques, la téléconsultation est progressivement devenue une option viable pour les patients qui ne peuvent pas se déplacer à un cabinet médical ou qui préfèrent recevoir des soins à domicile.

La téléconsultation permet aux patients de consulter un médecin par vidéoconférence, ce qui peut être particulièrement utile en cas de maladie chronique nécessitant un suivi régulier ou lorsqu'il est difficile de trouver un spécialiste dans votre région.

Côté remboursement, depuis le 15 septembre 2018, la téléconsultation est prise en charge par la Sécurité Sociale de la même manière qu'une consultation classique, soit à hauteur de 70% du tarif conventionnel. Le reste à charge peut être couvert par votre mutuelle, selon les conditions de votre contrat.

Il est important de noter que pour être remboursée, la téléconsultation doit respecter certaines conditions.

  • Elle doit être réalisée par un médecin que vous avez déjà consulté en face-à-face au cours des 12 derniers mois (sauf exceptions)
  • Elle doit être intégrée à votre parcours de soins coordonnés.
  • La téléconsultation doit être techniquement réalisable et médicalement justifiée.

En somme, la téléconsultation offre une alternative pratique et accessible à la consultation en cabinet, tout en étant également remboursée par la sécurité sociale et potentiellement par votre mutuelle.

Tarifs de consultations ou téléconsultations
(applicables au 1er novembre 2023)

Médecin
consulté
Tarif* Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé**
Généraliste
secteur 1
25,00 € 25,00 € 70 % 16,50 €
Généraliste
adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée
25,00 € 25,00 € 70 % 16,50 €
Généraliste
secteur 2
23,00 € 23,00 € 70 % 15,10 €
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