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11 cas de dispenses d'adhésion à la complémentaire santé d'entreprise

Chaque entreprise doit faire bénéficier à l’ensemble de ses salariés d’une couverture santé complémentaire depuis début 2016.

Néanmoins, quelques situations spécifiques ouvrent droit à une dispense d’adhésion.

Facteurs de complexité supplémentaire, elles confortent le service au cœur du métier d’assureurs.

Faisons le point sur la complémentaire santé d’entreprise, les cas de dispense d’adhésion et quelles sont les démarches à effectuer pour refuser l'adhésion.

Le principe général du régime d’assurance complémentaire santé d’entreprise

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés doivent disposer d’une complémentaire santé dans le cadre de leur entreprise. Cette obligation est issue de l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, traduit dans la loi du 14 juin 2013. Cette dernière n’inclut pas les freelances qui doivent se tourner vers une mutuelle pour les indépendants.

Le dispositif prévoit que l’entreprise supporte la moitié des frais financiers des cotisations liées à la complémentaire santé. En contrepartie, elle bénéficie d’exonérations de charges sociales.

11 cas de dispense d’adhésion des salariés

Cette généralisation de l’assurance santé complémentaire de l’entreprise présente néanmoins des situations de dispense d’adhésion. Il existe 11 conditions, réparties en quatre catégories :

  • les dispenses « conventionnelles », instituées par le décret n°2014-786 du 8 juillet 2014, inscrites dans l’acte juridique fondateur du régime :
    • les salariés arrivés avant la mise en place d’une complémentaire par décision unilatérale de l’employeur (DUE) avec le seul financement patronal,
    • les salariés et apprentis en Contrat à durée déterminée (CDD) ou en contrat de mission au moins égal à 12 mois qui disposent d’une couverture par ailleurs,
    • les salariés ou apprentis en CDD ou en contrat de mission de moins d’un an,
    • les salariés à temps partiel et apprentis dont l’ensemble des cotisations est supérieur à 10 % de leur salaire brut ;
  • les dispenses « légales », prévues à l’article 34 de la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 et au décret du 30 décembre 2015, pouvant être sollicitées de droit :
    • les salariés arrivés avant la mise en place d’une complémentaire par DUE à financement salarial en partie,
    • les salariés en CDD ou en contrat de mission disposant d’une couverture santé pour une période de moins de trois mois ;
  • les dispenses « mixtes », qui sont légales mais non inscrites dans l’acte fondateur :
    • les salariés disposant de l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C),
    • les salariés bénéficiant d’une assurance personnelle à la mise en place de la protection ou lors de leur embauche et jusqu’à la prochaine échéance annuelle de leur contrat,
    • les salariés ayant du fait d’un autre emploi (comme ayant-droit notamment) :
      • la complémentaire santé collective obligatoire,
      • le régime local d’Alsace-Moselle,
      • le régime complémentaire de la CAMIEG (Caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières),
      • les mutuelles des agents de l’État ou des collectivités locales,
      • les contrats d’assurance groupe, dits Madelin ;
  • le versement santé, institué par l’article 34 de la loi du 21 décembre 2015 et le décret du 30 décembre 2015 :
    • les salariés en CDD ou en contrat de mission de trois mois au maximum ou les salariés travaillant 15 heures maximum hebdomadairement, s’ils sont exclus des accords collectifs de branche ou d’entreprise
    • les salariés concernés par le 2.2.

L’entreprise est tenue d’informer ses salariés de leur droit à dispense, selon la circulaire de l’Acoss datée du 12 août 2015. Ainsi un salarié souhaitant bénéficier d’une dispense d’adhésion doit clairement mentionner qu’il a été prévenu des implications de sa décision.

Un dispositif complexe à appliquer pour les entreprises

Les entreprises rencontrent des difficultés dans la mise en œuvre de la généralisation de la couverture santé complémentaire. Même si les indépendants ne sont pas concernés et doivent solliciter une mutuelle pour les travailleurs à leur compte, l’exécution de la réforme est complexe.

En effet, les entreprises ont souvent besoin d’ être confortées dans l’identification des situations particulières. Un secteur comme l’hôtellerie-restauration spécialement concerné, car grand pourvoyeur de contrats courts, est très touché par cette réforme.

Dans son Baromètre juridique de juillet 2016, le cabinet Mercer synthétise les principales interrogations que se posent les employeurs :

  • à partir de quelle date court une dispense légale ?
  • comment comptabiliser la longueur de CDD consécutifs ?

Sévérité du côté de l’Urssaf

Face aux difficultés d’application que rencontrent les employeurs (hors mutuelles pour freelances), les Urssaf se montrent rigides. Néanmoins, lorsque l’erreur d’appréciation du dispositif des dispenses d’adhésion est faite « de bonne foi », les entreprises peuvent voir le montant de leur redressement proportionnel réduit depuis 2016.

Comme pour contrebalancer cette rudesse, les assureurs voient leur mission de conseil prendre une place plus grande. Afin d’éviter à leurs clients tout redressement, ils se placent davantage à leur côtés pour leur fournir des informations précises sur les cas spécifiques de dispense d’adhésion à la complémentaire de l’entreprise.

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