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Comment connaître le reste à charge lors de dépenses de santé ?

Tirelire en forme de cochonEn France, le système de santé permet d’être couvert par l’assurance maladie dans la majorité des situations. Les salariés et les retraités dépendent du régime général, les travailleurs non-salariés du régime social des indépendants (RSI). Il existe également d’autres régimes spéciaux.

Ainsi, une partie des dépenses de santé sont remboursées, ce qui permet d’accéder aux soins essentiels.

Il est cependant conseillé de souscrire une complémentaire santé pour réduire le reste à charge que doit payer le patient afin qu’il puisse correctement se soigner sans impacter son budget.

Pour choisir sa complémentaire santé, il est intéressant de connaître le reste à charge, une fois le remboursement de l’assurance maladie effectué, afin de comparer les garanties proposées. ADP Assurances met à votre disposition un simulateur de reste à charge qui vous permet de connaître ce montant en quelques clics.

Distingues les médecins de secteur 1 et de secteur 2

A défaut d’utiliser notre simulateur, vous pouvez calculer vous-mêmes le montant qui restera à votre charge. Vous devez d’abord savoir si votre médecin exerce en secteur 1 ou en secteur 2. Cela impactera le montant que vous versera la sécurité sociale.

Un médecin en secteur 1 applique les tarifs conventionnés. Il n’y a pas ou peu de dépassements d’honoraires.

Un médecin en secteur 2 fixe librement ses honoraires et peut donc pratiquer des dépassements d’honoraires. Or le remboursement de la sécurité sociale est calculé sur la base du tarif conventionné et non du tarif réel.

Connaître le taux de remboursement de l’assurance maladie ainsi que le tarif conventionné

Voici les principaux taux de remboursement à connaître :

  • Les consultations chez les médecins généralistes et spécialistes : elles sont remboursées à hauteur de 70% du tarif conventionné.
  • Les prescriptions médicales : les médicaments sont répartis en 5 classes et leur taux de remboursement dépend de la qualité de leur service médical. Celle-ci est estimé par la Haute Autorité de Santé : 100% pour les médicaments irremplaçables et onéreux, 65% pour les médicaments avec un service médical rendu majeur, 30% pour les médicaments avec un service médical rendu modéré, 15% pour les médicaments avec un service médical rendu faible, 0% pour les médicaments dont le service médical rendu est insuffisant ou inexistant.
  • Les frais de séjour lors d’une hospitalisation : le taux de remboursement appliqué par la sécurité sociale est de 80%.
  • Les consultations et les soins dentaires : ils sont remboursés à hauteur de 70% du tarif conventionné.

Il faut également savoir que certaines dépenses de santé ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie et restent intégralement à la charge de l’assuré :

  • Le forfait hospitalier : c’est une somme forfaitaire appliquée pour toute hospitalisation. Elle est actuellement de 18€.
  • Les chambres particulières et autres frais supplémentaires lors d’une hospitalisation comme les dépassements d’honoraires.
  • Les implants dentaires.
  • Les soins d’orthodontie pour toute personne de plus de 16 ans.

Il est donc indispensable de souscrire une complémentaire santé pour être remboursé de tout ou partie de ces sommes.

Consulter le tableau de garanties de sa complémentaire santé

Le reste à charge final dépend des garanties souscrites par l’assurance auprès de son assurance santé. Il peut être nul ou relativement important.

Quasiment toutes les mutuelles prennent en charge le forfait hospitalier. Cela fait d’ailleurs partie du panier de soins communs imposé pour les mutuelles d’entreprise obligatoires.

Si la lecture du tableau de garanties vous paraît trop complexe, il est toujours possible de contacter sa complémentaire santé pour connaître le montant de la prise en charge. C’est d’ailleurs particulièrement recommandé lors de grosses dépenses de santé comme la pose d’une prothèse dentaire ou l’achat d’un appareil auditif.

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